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Lupus y Embarazo:

 

 

 

Las informaciones y adelantos de los últimos 15 años, indican que  el 99% de los embarazos en pacientes con lupus, en donde la indicación fue correcta, tanto la madre como el producto, no tuvieron ningún problema. El dato mas frecuentemente y no de consecuencias, es que los hijos de estas pacientes, son de bajo peso, pero posteriormente llegan a normalizarse.

 

Dado que la gran mayoría de los pacientes con lupus son mujeres en etapa reproductiva, el embarazo es una condición muy frecuente, ya que toda mujer desea tener hijos por naturaleza. Desafortunadamente en nuestro país, existe en la mente de muchas pacientes, del público en general y también muchos médicos, especialmente gineco-obstetras, la idea de que estos pacientes no deben embarazarse, basados en informaciones de los años 50 y 60s de éste siglo, en donde se publicaron reactivaciones graves con perdidas frecuentes del producto y aconsejan a todos los pacientes, aún antes del matrimonio, que jamás podrán embarazarse ni tener hijos. 

 

 

Esta información ha traído como consecuencia serios problemas, pues hemos tenido el caso de varias pacientes que una vez que confirman la prueba positiva de embarazo, se presentan con el médico y éste les indica el aborto "terapéutico". Cuando es posible rescatar a estos pacientes, simplemente cambiamos de obstetra y todo termina sin problemas, sin embargo en 3 de nuestros pacientes se llevó a cabo el legrado, se reactivó el lupus y se perdió un producto vivo que no tenia porque morir.

 

 

Existen indicaciones especificas de cuando una madre puede embarazarse, sin correr mas riesgo que el que tiene la población general sana y existen contraindicaciones muy bien establecidas, de cuando ESTA DEFINITIVAMENTE PROHIBIDO EL LLEGAR A EMBARAZARSE, por el alto riesgo de graves reactivaciones y de muerte fetal.

Las indicaciones precisas para permitir el embarazo son:

o                                Mujeres jóvenes, sin evidencia de actividad de lupus, en los previos 6 meses 

o                                Presión arterial normal

o                                Creatinina en sangre por debajo de 1.5 mg% y sedimento urinario normal

o                                Suspensión de todos los medicamentos, a excepción de corticoesteroides  (prednisona), y aspirina infantil, en los previos 3 meses. 

El antecedente de abortos, no necesariamente indica que la paciente no debe embarazarse, y sólo mencionarlo a sus médicos reumatólogo y obstetra. El control debe ser más estrecho (cada mes con ultrasonido y pruebas de viabilidad fetal) además de los exámenes de laboratorio para conocer el grado de actividad fetal y modificar el tratamiento. Por rutina, las debe evaluar primero el medico obstetra y el mismo día o al siguiente es la evaluación reumatológica, con excelentes resultados hasta el momento actual. Los pacientes con síndrome antifosfolipidos son los que requieren una vigilancia más estrecha y lo detallaremos en el siguiente capitulo.

Las contraindicaciones especificas para embarazos en lupus son las siguientes:

o                                Presencia de daño renal en los previos cuatro meses, con creatinina por arriba de 1.5 mg %, estar en tratamiento con diálisis. 

o                                Aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la mínima o diastólica. 

o                                Tratamiento con medicamento citotóxicos para el control, del tipo de la azatioprina, ciclofosfamida y el metotrexato, que no es posible suspender. 

o                                Datos de miocarditis, endocarditis y/ o hipertensión pulmonar 

La paciente que se embaraza en éstas condiciones, tiene una probabilidad muy alta de reactivación y en ocasiones de consecuencias fatales, además de perder el producto. En estos pacientes, está indicada la ligadura de las trompas (salpingoclasia), y no la vasectomía del cónyuge.

Es también de importancia señalar que puede presentarse reactivación del lupus en el primero y el tercer trimestre del embarazo, y es necesario aumentar la dosis de cortisona que es el único medicamento que pueden tomar para el control, sin afectar al producto. Hemos incluso indicado los "bolos" de metil prednisolona cada mes en éstos pacientes, cuando la actividad o alguna complicación seria se presenta, sin tener problemas. Por costumbre, notificamos a todas nuestras pacientes suspender todos sus medicamentos, en el momento que se confirma el embarazo, excepto la prednisona. Algunas pacientes con hidroxicloroquina (Plaquenil), se han llegado a embarazar y tomar este medicamento aun durante el primer trimestre que es el de más riesgo, y durante todo el embarazo y todas han tenido evolución satisfactoria del embarazo, con productos hasta el momento actual sin ningún problema (10 años de edad, el más grande). Con otras cloroquinas tomadas durante los primeros tres meses, se han informado casos de ceguera y sordera, pero con la hidroxicloroquina ninguno hasta el memento actual. De cualquier forma, se aconseja suspenderla, ya que aún no está aprobada oficialmente para su uso.

El consenso general es interrumpir el embarazo en la semana 38 a 39, para evitar una reactivación de la enfermedad, y en la mayoría la cesárea es el procedimiento para la interrupción sin embargo, algunos pacientes llegan al trabajo de parto, cuando su lupus ha sido de relativo fácil manejo y con dosis bajas de prednisona que es la medicina de elección.

Los exámenes de laboratorio indispensables cada mes en la paciente embarazada, son la biometría, plaquetas, examen de orina, C3 y C4 tuna baja de éstos es excelente indicador de reactivación de lupus), anti DNA, anticardiolipinas y el anticuerpo anti Ro, (SSA) y anti (SSB) los que cruzan la placenta y pueden inducir daño en la conducción cardiaca del producto con bloqueo cardiaco y lupus neonatal.

El 25 al 30% de los pacientes pueden tener estos anticuerpos y se recomienda control estrecho por el medico cardiólogo para prevenir el problema cardiaco. Cuando se detecta a tiempo, el control con fármacos anti-arrítmicos y corticoesteroides, favorece un parto sin complicaciones en la mayoría de las pacientes.

La paciente una vez embarazada con la autorización de su medico, debe Ilevar una vida normal, similar a la de cualquier mujer embarazada sana, quizá con las mismas restricciones, de tabaco y alcohol, así como la exposición prolongada al sol, pero el ejercicio al aire libre y dieta balanceada está permitido y sobre todo, tener confianza en sus médicos para mantener un estado emocional, lo más tranquilo posible, indispensables en el éxito de su embarazo.

 

 

 

Lupus neonatal y lactancia

 

 

El lupus neonatal se presenta en el 5 al 8% de las madres con los anticuerpos mencionados anti Ro (SSA) y anti La (SSB), y el único síntoma visible, son las lesiones en la piel del producto, que desaparecen en forma espontánea en 4 a 6 meses, una vez que se ha eliminado la inmunoglobulina de la madre. Esta condición no necesita ningún tratamiento. Los hijos de madres con púrpura trombocitopénica, pueden nacer con petequias o pequeños puntos rojos en la piel, pero también tienden a desaparecer en forma espontánea, por la misma razón anterior.

En cuanto a la lactancia, se recomienda si la madre esté recibiendo menos de 30mg de prednisona por día, el único medicamento permitido para la lactancia, ya que otras pueden dañar al producto. Por arriba de ésta dosis, es conveniente la leche no materna. Se recomienda lactancia los primeros tres meses, después de los cuales se puede suspender para el mejor control del lupus.

En resumen: los pacientes con lupus, definitivamente si tienen posibilidades de tener hijos sanos, el embarazo es un riesgo cuando existen contraindicaciones especificas que su medico le informará y en las pacientes que logran embarazarse, el control y monitoreo por el medico obstetra y su reumatólogo, deben ser mas frecuentes y siempre con la intercomunicación entre ambos llevar a cabo las decisiones mas importantes, con la información completa y verídica a sus familiares. Las posibilidades de reactivación del lupus cada vez son menores con el avance del conocimiento y los medicamentos a nuestro alcance, y las alteraciones del recién nacido son mínimas y prácticamente son los mismos riesgos de la población sana, a excepción del bajo peso en la mayoría.

La lactancia está permitida en todos los casos, siempre y cuando la madre no esté con medicamentos que lo puedan dañar, (el medico neonatólogo es el especialista encargado de ofrecerle una información mas completa) y la única medicina permitida es la cortisona en su equivalente en prednisona, no mayor de los 30mg por día.

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